委託検査（医療機器の共同利用）について
委託検査とは、当院の医師による診察なしに、かかりつけ医の先生から「検査のみ」をご依頼いただく
仕組みです。
そのため、当院より依頼元であるかかりつけ医への費用請求は自費料金にて請求させていただきます。
当院にご依頼された検査につきましては、かかりつけ医での保険請求が可能です。
また、患者さまに対しては結果説明時の診察料に検査料金を加えてご請求いただくことになります。
委託検査（診察なし）の依頼 ●患者さまの当院での窓口負担はありません●
①FAXにてご依頼ください
FAX：0995-42-3556（検査依頼窓口）
〈FAX内容〉
委託検査依頼表（PDF）
委託検査依頼表（word）
②当院よりFAXにてご予約状況をご連絡いたします。
〈FAX内容〉
検査予約のお知らせ
③患者さまへのご案内をお願いいたします。
〈説明内容〉
検査予約のお知らせ
・検査日時、注意事項（MRI禁忌事項）等をご説明
ください。
・当日は、当院の受付でお名前をお伝えくださるよ
うご説明ください。
委託検査（診察なし）で「依頼可能な検査」
※主に整形外科領域の検査に対応しております
・単純X-P（撮影枚数により費用変動）
・単純CT
・単純MRI
・骨塩定量（腰椎のみ、腰椎＋大腿骨で費用変動）
・下肢血管エコー（日時限定あり）
※CT・MRIについて、読影（診断）レポートが必要な場合は予約時にお申し付けください。
※画像記録媒体費用（CD・DVD：100円/枚）
費用請求の流れ：当院
1か月分の委託検査料をまとめて翌月請求
費用請求の流れ：かかりつけ医
診察料に委託検査に関する保険点数を加えて請求（患者さま：保険負担割合分の支払い）
●具体的な費用やご不明な点についてはお問合せください●
TEL：0995-43-6111 FAX：0995-42-3556 委託検査窓口
